Viendo las soluciones tan complejas me he tenido que releer la duda varias veces, porque yo veia lo mismo que jabatus, un html con un form y dos campos editables con un botón para hacer submit a la url que quieras, si quieres hacerlo más bonito aplicas estilos por CSS y si quieres más dinamismo le metes javascript, esto te funcionará en cualquier ordenador del mundo con un navegador webde hace 10 años.
Saludos.