No sé para qué te comes tanto el tarro, pones tus datos (nombre, apellidos, dirección, número de teléfono, la fotocopia del DNI) y el motivo por el que te das de baja, por ejemplo, que te sale de las pelotas y punto. Tampoco está de más poner la fecha en la que envías el fax (generalmente piden un fax para darte de baja, y aunque ya pone la fecha cuando ellos lo reciben, no está de más que figure en el texto también. Luego lo firmas.
Y ya está, no te va a faltar nada.